昨日は月に一度の医療安全会議でした。

医師・看護師・臨床工学技士・医療事務部で構成される医療安全管理委員によるこの定例会議では、

前月に提出されたヒヤリハット報告の収集・分析・対策を話し合い、再発防止に努めています。

そして、日常業務の殆どはダブルチェックをルール化、指差し呼称を積極的に行うようにしています。

それなのに。。。

今月も、ヒヤリハットは0(ゼロ)にならない。

なぜ。。。(T T)

「人はミスをする生きもの」

そんな言葉を思い浮かべながら、ネット検索をポチポチした。

むかし、ハインリッヒという偉い人が

「1個の重大事故の陰には軽微な事故が29個、

またその陰にはヒヤリハット事例が300個、

ヒヤリハットの陰には更に1000や2000といわれる無数の不安全状態が存在している」

と言ったらしい。

医療安全の取り組みはヒヤリハットや不安全状態をなくすことではなく、

アクシデント(事故)をいかに未然に防ぐかの取り組みだったと思い出した

安全な医療の提供を続けていけるよう、頑張ろう

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